Ústavní soud zamítl návrh skupiny senátorů na zrušení tzv. úhradové vyhlášky

16.12.2015

Ústavní soud, Brno, TZ 110/2015

Plénum Ústavního soudu (soudce zpravodaj Radovan Suchánek) zamítlo návrh skupiny 17 senátorů na zrušení vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015 (tzv. úhradová vyhláška), eventuálně na zrušení jejího § 4 odst. 1 ve slovech „12 až“, bodu 3 části A její přílohy č. 1 a jejích příloh č. 12 a 13, neboť jej neshledalo důvodným.

Podstatou návrhu bylo tvrzení, že úhradová vyhláška nastavením výpočtu výše úhrad poskytovatelům lůžkové péče (nemocnicím) nedostatečně zohledňuje finanční požadavky poskytovatelů zdravotních služeb v geograficky a demograficky znevýhodněných oblastech. Úhrada poskytnutá na jejím základě z veřejného zdravotního pojištění totiž nepostačuje ani na pokrytí nákladů jejich činnosti, což demonstrují na příkladu nemocnice v Jeseníku. Tento stav tak ohrožuje dostupnost a kvalitu zdravotní péče poskytované obyvatelům její spádové oblasti.

Ústavní soud napadenou vyhlášku přezkoumal i z hlediska argumentace, kterou uplatnila skupina 16 senátorů v návrhu, který směřoval toliko vůči některým jejím ustanovením. Protože v době, kdy byl tento návrh podán, již probíhalo řízení o návrhu na zrušení vyhlášky jako celku, rozhodl Ústavní soud v srpnu 2015 o jeho odmítnutí z důvodu litispendence (usnesení ze dne 26. srpna 2015 sp. zn. Pl. ÚS 19/15). Skupina senátorů nicméně získala v řízení o dříve zahájeném návrhu postavení vedlejšího účastníka. Uvedený návrh směřoval ke zrušení ustanovení upravujících tzv. koeficienty přechodu pojištěnců, jež vyjadřují meziroční změny počtu pojištěnců jednotlivých zdravotních pojišťoven podle krajů k 1. lednu srovnávaných kalendářních roků. V jejich použití při výpočtu celkové výše úhrad, na které vznikl poskytovateli nárok za zdravotní služby hrazené z veřejného pojištění, spatřují nespravedlivé nastavení podmínek nákupu těchto služeb zdravotními pojišťovnami. V jeho důsledku totiž dochází ke  zvýšení nebo snížení výše úhrad výlučně v závislosti od počtu pojištěnců zdravotní pojišťovny v kraji, aniž by bylo zohledněno, zda se tato změna promítla i do rozsahu poskytnutých zdravotních služeb.

V případě obou návrhů navrhovatelé namítali nesoulad napadené vyhlášky s právem poskytovatelů zdravotních služeb na podnikání. Ústavní soud v tomto směru posuzoval zejména pravidla výpočtu celkové paušální úhrady poskytovatelům lůžkové péče a maximální celkové úhrady poskytovatelům ambulantní péče za hrazené služby poskytnuté v roce 2015. V případě obou výsledných částek se vychází z výše úhrad, na které poskytovatelům vznikl nárok za hrazené služby poskytnuté v předchozím roce. Vychází se totiž z předpokladu, že jednotliví poskytovatelé budou mít i v tomto roce srovnatelnou výkonnost. Uvedené nicméně neznamená, že takto stanovená výše úhrad zůstává neměnná. K její úpravě dochází prostřednictvím různých proměnných a koeficientů, včetně koeficientů přechodu pojištěnců, jejichž účelem je nalezení rovnováhy mezi finančními požadavky poskytovatelů na straně jedné a možnostmi systému veřejného zdravotního pojištění na straně druhé. Je zřejmé, že předmětné řešení zachovává kontinuitu právní úpravy, pokud jde o nastavení výše úhrad. Tím současně umožňuje jejich předvídatelnost, a to přestože výsledná částka může být ve srovnání s předchozím rokem s ohledem na další zohledněné skutečnosti vyšší nebo nižší. S určitou změnou totiž poskytovatelé musí při vydání úhradové vyhlášky každý rok počítat a přizpůsobit se jí. Ústavní soud konstatuje, že samotný princip výpočtu založený na výše uvedených zásadách se zjevně nedotýká podstaty a smyslu práva podnikat. Stanovený způsob výpočtu výše úhrad nevylučuje, že někteří poskytovatelé zdravotních služeb budou hospodařit se ztrátou, ani tato skutečnost se však sama o sobě nedotýká podstaty a smyslu práva podnikat. Každý poskytovatel musí především sám usilovat o to, aby byla jeho činnost co nejefektivnější a aby mu při ní nevznikaly zbytečné náklady. I kdyby se přitom ukázalo, že někteří poskytovatelé vzhledem ke konkrétním podmínkám v místě svého podnikání za současného nastavení výše úhrad fakticky nemohou dosáhnout zisk, v rovině uvedeného práva by se jednalo o důsledek jejich vlastního rozhodnutí ohledně způsobu a místa podnikání a s ním spojeného podnikatelského rizika.

Přesto je třeba uznat, že na zajištění činnosti některých poskytovatelů může být dán veřejný zájem, plynoucí zejména z ústavního požadavku zajistit přístup k místně a časově dostupné zdravotní péči poskytované bezplatně na základě veřejného pojištění. Identifikace tohoto zájmu v konkrétním případě a jeho zohlednění při výpočtu výše úhrad tak, aby se činnost těchto zařízení ekonomicky vyplatila, již nicméně překračují předmět úhradové vyhlášky, kterým je toliko plošné stanovení pravidel pro výpočet těchto úhrad. K posouzení a zajištění tohoto veřejného zájmu slouží naopak jiné nástroje, mezi něž lze řadit možnost zdravotní pojišťovny uzavřít s příslušným poskytovatelem podle § 17 odst. 1 a 5 in fine zákona o veřejném zdravotním pojištění dohodu, jejímž předmětem bude jiné (z hlediska poskytovatele příznivější) určení výše úhrad, popř. regulačních omezení.

Pokud jde o zmíněné koeficienty přechodu pojištěnců, jež se uplatní v případě obou výpočtů, Ústavní soud konstatuje, že v širším kontextu přispívají k dosažení základního cíle limitace výše úhrad, kterým je nalezení rovnováhy mezi finančními požadavky poskytovatelů zdravotních služeb a možnostmi systému veřejného zdravotního pojištění, a tím ke spravedlivému přerozdělení jeho prostředků. Pod tento účel lze přitom podřadit i primární cíl těchto koeficientů, jímž je úprava, resp. narovnání výdajů jednotlivých zdravotních pojišťoven s ohledem na změny počtu jejich pojištěnců. Zajištění práva na bezplatnou zdravotní péči ostatně musí být zajištěno bez ohledu na to, ve které zdravotní pojišťovně, jež je součástí systému veřejného zdravotního pojištění v České republice, je pacient pojištěn. Nelze proto akceptovat, aby nedostatek finančních prostředků některé ze zdravotních pojišťoven, jež by byl v podstatě nahodilým důsledkem struktury jejích pojištěnců, znemožňoval úhradu služeb hrazených z veřejného pojištění. Podstatné musí být pouze to, zda je dostatek finančních prostředků v systému veřejného zdravotního pojištění jako celku.
 
Pakliže jsou v případě lůžkové péče dány v důsledku použití koeficientů přechodu pojištěnců určité rozdíly z hlediska srovnání výsledné hodnoty těchto úhrad u jednotlivých poskytovatelů, je tomu tak z toho důvodu, že tato hodnota se odvíjí od výše úhrad v předchozích letech, která se postupně vyvíjela s ohledem na rozsah jimi poskytovaných zdravotních služeb a jejich související finanční požadavky. Tyto rozdíly vypovídají o tom, že nastavení optimální výše úhrad jednotlivým poskytovatelům, která zohlední všechny relevantní (případně i velmi specifické) okolnosti a umožní nalézt rovnováhu mezi výdaji veřejného zdravotního pojištění a finančními požadavky poskytovatelů zdravotních služeb, je velmi složité. Zvolené řešení, kdy úhradová vyhláška, byť s určitými modifikacemi, zachovává kontinuitu a tím i předvídatelnost celkové výše úhrad, proto nelze považovat za nezbytně vedoucí k neodůvodněným nerovnostem.

Pro úplnost Ústavní soud podotýká, že tímto nálezem není aprobována ústavnost úhradové vyhlášky v celém jejím rozsahu, tedy i v těch částech, vůči nimž nesměřovala argumentace navrhovatele nebo vedlejšího účastníka a jež ani nebyly předmětem ústavněprávního posouzení.

Text nálezu Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 5/15 je dostupný PDF zde (371 KB, PDF).

Miroslava Sedláčková, tisková mluvčí Ústavního soudu