Ústavní soud rozhodl, že tzv. úhradová vyhláška ministerstva zdravotnictví je neústavní

30.10.2013

Ústavní soud, Brno, TZ 49/13

Ústavní soud dnes vyhlásil nález, kterým rozhodl o neústavnosti vyhlášky ministerstva zdravotnictví č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013. Z níže vyložených důvodů však odložil vykonatelnost svého nálezu až do konce roku 2014.

Nález Ústavního soudu byl vydán v řízení zahájeném na návrh skupiny senátorů zastupovaných senátorkou MUDr. Alenou Dernerovou, kteří se domáhali zrušení vyhlášky pro její rozpor s čl. 1 a čl. 79 odst. 3 Ústavy a čl. 1, čl. 26, čl. 28 a 31 Listiny základních práv a svobod. Protiústavnost navrhovatelé shledávali v překročení zákonného zmocnění pro vydání vyhlášky obsaženého v § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, v nepředvídatelnosti předmětné právní úpravy, která je dána složitostí vzorců a kritérií pro výpočet úhrad za zdravotnické služby. Dále navrhovatelé namítali, že vyhláška snížila úhrady oproti roku 2011 (98 % hodnoty oproti roku 2011), ačkoliv skutečné náklady na zdravotní péči rostly; za neústavní označili i to, že poskytovatel zdravotních služeb je dle vyhlášky sankcionován za to, pokud dojde k překročení stanoveného objemu hrazené zdravotní péče, a to tak, že namísto plné hodnoty bodu, která je 1,02 Kč, bude hrazeno pouze 0,30 Kč za bod. Navrhovatelé mají za to, že taková úprava neodůvodněně postihuje poskytovatele zdravotnických služeb za to, že poskytují zdravotní péči, a je v rozporu s právem podnikat a vykonávat jinou hospodářskou činnost. Obdobně navrhovatelé hodnotili i snížení úhrady v případě poskytnutí tzv. neodkladné péče poskytovatelem, který nemá uzavřenu smlouvu se zdravotní pojišťovnou pacienta, kdy se výše úhrady snižuje na 75 % běžné hodnoty bodu. Taková úprava je podle navrhovatelů navíc diskriminační, přičemž všechna uvedená snížení úhrad mají též negativní dopad na dostupnost zdravotní péče pro pacienty, což představuje v důsledku porušení práva na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny.

Ústavní soud v nálezu neuznal námitku týkající se překročení zákonného zmocnění, neboť zákonný pojem „výše úhrad“ zahrnuje i stanovení hodnoty bodu a regulačních omezení jako prostředků vedoucích k jejímu určení. Námitku nepředvídatelnosti, nesrozumitelnosti a neurčitosti napadené právní úpravy akceptoval pouze částečně. Ústavní soud konstatoval, že kombinace několika matematických operací ještě nečiní právní úpravu nepředvídatelnou či nesrozumitelnou, zvlášť pokud adresátem těchto norem je omezený okruh subjektů, u nichž se předpokládá určitá odborná znalost materie. Nepředvídatelnost a prostor pro libovůli shledal pouze u tzv. regulačních srážek, které se uplatní v případě, kdy poskytovatel předepíše léky a zdravotní prostředky v rozsahu vyšším než byly úhrady v roce 2011; po skončení roku 2013 může zdravotní pojišťovna v takovém případě snížit úhradu o 50 % částky, o níž celková úhrada v roce 2013 překročila celkovou úhradu za rok 2011. K podobným srážkám ve výši 40 % lze přikročit v případě vyžádané péče v určitých odbornostech. Podle Ústavního soudu nejsou tyto limity v souvztažnosti s limity pro objem poskytované zdravotní péče, tj. u podstatné části poskytovatelů vzniká prostor pro uplatnění těchto regulačních srážek již v důsledku toho, že poskytovatel při poskytování zdravotních služeb plní svou povinnost a předepisuje léčiva tak, aby léčba byla účinná. V případě vyžádané péče pak není poskytovatel vůbec schopen odhadnout či ovlivnit, v jakém rozsahu bude péče poskytnuta a zda nebude poskytnuta ve větším rozsahu, než byla vyžádána. Přesto je poskytovatel za překročení sankcionován. Navíc zdravotní pojišťovna není nijak omezena ve své úvaze, zda a v jakém rozsahu regulační srážky vůči poskytovateli uplatní. Pojišťovna může tyto srážky uplatňovat selektivně a podle své úvahy některé poskytovatele znevýhodňovat.

Ústavní soud rovněž nepřisvědčil námitce, že celkové snížení výše úhrad na 98 % objemu v období roku 2011 představuje porušení práva podnikat a práva na ochranu zdraví. Tímto snížením dle Ústavního soudu není dotčena podstata a smysl těchto práv, byť k tomu poznamenal, že za určitých okolností by se snižování objemu péče mohlo dostat do rozporu s právem na ochranu zdraví, a poznamenal, že realizace tohoto práva může vyžadovat i navýšení prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Naopak porušení práva podnikat a práva na ochranu zdraví a bezplatnou zdravotní péčí shledal Ústavní soud v omezení výše úhrad při překročení objemu poskytnuté zdravotní péče, kdy se namísto základní hodnoty bodu 1,02 Kč uplatní hodnota 0,30 Kč. Podle Ústavního soudu poskytovatelé nemohou odmítnout poskytnutí péče, avšak současně jsou nuceni při překročení objemu v kalendářním roce ji poskytovat za situace, kdy úhrada nepokrývá ani jen nezbytné náklady, a faktické poskytování péče je tak vlastně poskytovatelem dotováno. Takovýto stav by z pohledu čl. 26 Listiny nebyl problémem, pokud příčinou vzniku ztráty jsou vlastní podnikatelská rozhodnutí poskytovatele, nelze jej však akceptovat tehdy, pokud vzniká jako nezbytný důsledek nastavení výše úhrad (cenové regulace). Poskytovatelé totiž nemohou předvídat celkový rozsah zdravotních služeb, které budou nuceni v průběhu roku poskytnout, a již vůbec nemohou ovlivnit, zda nedojde k jejich výraznému navýšení v důsledku mimořádných událostí, např. hromadných nehod, epidemií atd. Základním problémem tedy je, že úhradová vyhláška nerozlišuje mezi překročení objemu péče v důsledku skutečného plýtvání či nadužívání péče a v důsledku plnění zákonných povinností ze strany poskytovatele, přičemž v druhém případě ve vyhlášce absentuje nárok na dorovnání či kompenzaci. Napadená úprava je proto v rozporu s čl. 26 Listiny a současně též ohrožuje právo na ochranu zdraví dle čl. 31 Listiny, neboť nutí poskytovatele, aby ve vlastním ekonomickém zájmu omezovali poskytovanou zdravotní péči (odkládali plánované operace a zákroky na další kalendářní rok) nebo se poskytování vyhýbali.       

Ústavní soud dále shledal neústavnost také v nerovném postavení smluvních a nesmluvních poskytovatelů při proplácení úhrad za poskytnutou neodkladnou péči, v jejichž případě se snižuje hodnota bodu na 75 % standardní hodnoty.

Ústavní soud současně přistoupil k odložení derogace vyhlášky, a to až ke dni 31. 12. 2014. K tomu jej vedl především zájem na zachování právní jistoty a stability systému financování zdravotní péče. Okamžitá derogace vyhlášky by vedla ke zhoršení postavení poskytovatelů zdravotních služeb, jakož v důsledku i pacientů, pokud by jistou dobu neexistovala žádná právní úprava úhrad. Odsunutí vykonatelnosti nálezu dokonce až o jeden rok pak bylo motivováno tím, že dosavadní právní úprava by měla být použitelná i v příštím roce, neboť řada institutů v ní obsažených je aplikovatelná až po uplynutí kalendářního roku, na který se vyhláška vydává. Odložení vykonatelnosti však neznamená, že by ministerstvo zdravotnictví nebylo povinno pro rok 2014 vydat novou právní úpravu. Tato nová právní úprava již navíc musí reflektovat ústavně právní požadavky formulované v nálezu.    

Soudcem zpravodajem v této věci byl Jiří Nykodým, odlišné stanovisko uplatnili soudci Stanislav Balík a Vladimír Kůrka. 

Plné znění nálezu včetně odlišných stanovisek je ke stažení zde .

 

Ivo Pospíšil
generální sekretář Ústavního soudu