Ústavní soud, Brno, TZ 39/2022
Plénum Ústavního soudu (soudce zpravodaj Vojtěch Šimíček) zamítlo návrh skupiny 48 senátorů na zrušení § 15 odst. 10, § 17 odst. 2, 4 a 5, § 39b odst. 10, § 39g odst. 1, § 46 odst. 1 věty druhé a následující, § 47, § 48 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů („ZVZP“), § 112 a § 113 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, vyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, § 32 a § 39 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, a vyhlášky č. 201/2018 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2019.
Ústavní soud vycházel z toho, že součástí práva na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny je i zajištění fungujícího systému, jenž v sobě zahrnuje i systém dostupné zdravotní péče. Toto právo však spadá do oblasti sociálních práv, kde je dán zákonodárci logicky větší prostor pro jejich limitaci, nežli je tomu např. u práv základních, a lze se jich domáhat pouze v mezích zákonů, která tato práva provádějí. Podstatou sociálních práv je totiž právo jednotlivce na pozitivní plnění ze strany státu, přičemž výše tohoto plnění je limitována i ekonomickými možnostmi státu a úroveň bezplatně poskytované zdravotní péče proto nemůže být bezbřehá.
Úkolem Ústavního soudu není být (na rozdíl od Parlamentu, vlády a Ministerstva zdravotnictví) tvůrcem zdravotnické politiky státu či ústavně "zakonzervovat" jediné možné řešení ve své podstatě politického sporu z oblasti financování zdravotní péče. Posuzování samotné správnosti či vhodnosti zdravotní politiky státu, resp. způsobu úhrady zdravotní péče, Ústavnímu soudu nepřísluší, nedojde-li zároveň k porušení ústavních práv. Proto Ústavní soud přistoupil k přezkumu napadených ustanovení právních předpisů se značnou mírou zdrženlivosti a s respektem k dělbě moci.
1. K vytváření a fungování sítě poskytovatelů zdravotních služeb Ústavní soud uvedl, že podstata návrhu spočívá ve zpochybnění samotného systému výběru poskytovatelů zdravotních služeb, přičemž jako inspirace by měla sloužit úprava obsažená v zákoně o zadávání veřejných zakázek, kdy poskytovatelé těchto služeb by byli soutěžiteli.
Navrhovatel však nepředložil argumentaci, která by byla způsobilá napadená zákonná ustanovení zpochybnit. Namítá-li totiž, že odlišný systém výběru poskytovatelů zdravotních služeb by mohl být daleko více efektivní, je to okolnost, kterou sice zdejší soud nezpochybňuje (ale ani nepotvrzuje), nicméně která sama o sobě není způsobilá založit jejich protiústavnost.
Ústavní soud akceptuje skutečnost, že zdravotní pojišťovny mají povinnost zajistit pojištěncům místní a časovou dostupnost zdravotních služeb a musí proto uzavírat smlouvy s poskytovateli zdravotních služeb v odbornostech a oblastech, v nichž nemají zajištěnu dostatečnou kapacitu smluvní sítě. Právo svobodně podnikat přitom nezahrnuje nárok na uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou, a to ani po splnění zákonných podmínek. Samotná okolnost, že by bylo možno výběr poskytovatele zdravotní služby nastavit rozdílně, zefektivnit a zjednodušit jej, však ještě neznamená, že by byla stávající zákonná úprava protiústavní.
K údajné vágnosti kritérií výběrového řízení a složení členů výběrových komisí Ústavní soud uvádí, že § 51 ZVZP, které právě demonstrativní výčet těchto kritérií upravuje, navrhovatel nenapadá a Ústavní soud jej proto nemůže věcně přezkoumat. Navrhovatel ani netvrdí, jakým způsobem by měla být tato kritéria upravena, aby obstála. Tato kritéria přitom ani zcela konkrétní být nemohou, jelikož takto by mohla z výběrového řízení předem vyloučit řadu možných poskytovatelů zdravotních služeb. Právě demonstrativní výčet kritérií přitom dává komisi odpovídající prostor vybrat optimálního poskytovatele zdravotních služeb, a to i s ohledem na cenu.
K námitce, že ve výběrové komisi (§ 48 odst. 1 ZVZP) chybí zastoupení pojištěnců, Ústavní soud uvádí, že právo občanů podílet se na správě veřejných věcí nelze rozšiřovat na nárokovatelné zastoupení občanů v těchto výběrových komisích. Podstata čl. 21 Listiny totiž spočívá v záruce odpovídajícího podílu na výkonu státní moci anebo veřejnoprávní samosprávy, pod což rozhodování výběrových komisí nespadá.
Poukazuje-li navrhovatel na některé procesní nedostatky napadené zákonné úpravy, spočívající např. v opomenutí možnosti podat námitku podjatosti proti členům výběrové komise, platí, že jakkoliv si lze téměř vždy představit podrobnější a preciznější zákonnou úpravu, není úkolem Ústavního soudu rušit jako protiústavní úpravu, kterou lze vykládat ústavně nesouladně, nýbrž je třeba hledat způsoby jeho ústavně konformní interpretace. Pokud proto zákon stanoví, že členy komise nesmí být podjaté osoby, má každý uchazeč právo poukázat na případnou podjatost a tato námitka podjatosti musí být řádně vypořádána, tzn. posouzena a rozhodnuta.
Tyto námitky jsou proto zčásti nedůvodné a zčásti se týkají úpravy provedené v ustanoveních, které nebyly napadeny a soud se jimi proto věcně nezabýval. Proto tuto část návrhu zamítl.
2. K otázce center specializované péče navrhovatel tvrdí, že se při získání tohoto statusu může ze strany státu jednat o libovůli. K tomu Ústavní soud uvádí, že rovněž tyto námitky představují polemiku s optimální podobou zdravotního systému, který je výsledkem stávající zdravotnické politiky. I kdyby proto Ústavní soud tuto námitku přijal, nemůže z toho ještě vyplynout protiústavnost napadené úpravy.
Ústavní soud souhlasí s názorem, že zajištění vysoce náročné zdravotní péče na odpovídající úrovni vyžaduje určitou míru centralizace zdravotnických zařízení a logickým důsledkem je proto i jejich regionální nerovnoměrnost. Hlavním zájmem pacienta přitom není to, aby se centrum nacházelo co nejblíže jeho bydliště, nýbrž aby byla dána garance co možná nejlepší profesionální péče, pro což musí existovat odpovídající podmínky (např. přístrojové vybavení). K tomu, aby si zdravotnický tým získal a udržel vysoce specifickou kompetenci, totiž potřebuje určitý objem výkonů, který teprve zaručí dostatečnou kvalifikovanost. Je přitom logické, že i s ohledem na ekonomické možnosti zdravotních pojišťoven (a státu) je třeba respektovat určitou míru flexibility, danou nemocemi, které je třeba léčit, a také vývojem lékařské vědy.
Jednalo-li by se ze strany ministerstva o případ libovůle, lze se domáhat právní ochrany např. v rámci správního soudnictví. Udělování statutu centra i odejmutí totiž probíhá ve správním řízení, a byť na jeho udělení není dán právní nárok, musí být toto řízení transparentní a férové. Stanoví-li totiž zákonná úprava, že neexistuje právo na pozitivní výsledek řízení, neznamená to, že nemusí být zaručeno právo na korektní správní řízení. V podmínkách právního státu je totiž samozřejmou podmínkou a předpokladem jakéhokoliv mocenského aktu státu vyloučení libovůle a přezkoumatelnost. Je věcí každého, aby tyto možnosti využil, bude-li přesvědčen o nerespektování těchto principů.
Rovněž tato část návrhu proto ve skutečnosti nebrojí proti protiústavní dikci zákonných ustanovení, nýbrž proti jejich důslednému nerespektování v praxi. I zde je proto namístě upřednostnit ústavně konformní výklad napadených ustanovení před jejich zrušením.
3. U centrových léků a lékových center navrhovatel zpochybňuje hlavně úpravu podmíněného používání některých léčivých přípravků používáním na specializovaném pracovišti, se kterým uzavřela zdravotní pojišťovna zvláštní smlouvu. Přestože však zpochybňuje kritéria zařazování léčivých přípravků pro zvláštní účely, nenapadá zákonné ustanovení, které tato kritéria upravuje. Spatřuje-li protiústavnost v tom, že neexistuje „žádné racionální kritérium“ pro stanovení centrových léčiv a jejich dostupnost je výrazně horší, zpochybňuje podstatu daného systému, který je ale založen právě na tom, že pro tato léčiva je příznačný nedostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby v klinické praxi; navíc se někdy může jednat i o odborně komplikovaný způsob použití. Důvody pro tento zvláštní režim jsou proto odborné i ekonomické. Zdravotnický systém přitom musí neustále vyvažovat napětí mezi zájmem na poskytování co nejlepší zdravotní péče a současně ekonomickou udržitelností tohoto systému. Hledání modelu, který tyto dva (někdy i protichůdné) zájmy dokáže co nejlépe vyvažovat, je přitom úkolem zákonodárce a exekutivy, nikoliv soudu.
Z hlediska ochrany práv pojištěnců Ústavní soud poukazuje na pojistky, které mají bránit ohrožení pojištěnce na jeho zdraví v důsledku neposkytnutí odpovídající (nákladné) zdravotní péče. Pojišťovny jsou totiž zajistit pojištěncům místně a časově dostupnou zdravotní péči a hradit „ve výjimečných případech zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce“ (§ 16 ZVZP).
Samotná podmíněnost úhrady některých léčivých přípravků používáním na specializovaném pracovišti není protiústavní. Protiústavnost by se mohla vyskytnout teprve tehdy, když by např. hrozilo odepření účinné léčby, což je ale řešitelné i podle stávající úpravy. Centrová léčiva jsou odborně i ekonomicky zvýšeně riziková a pojišťovny sice jsou povinny zajistit dostupnou zdravotní péči, nicméně tato povinnost neznamená právo každého pracoviště uzavřít se zdravotní pojišťovnou zvláštní smlouvu. Smyslem systému hrazené zdravotní péče je totiž zajištění práva na ochranu zdraví a nikoliv uspokojení ekonomických ambicí některých poskytovatelů zdravotních služeb. Povinnost státu zajistit rovný přístup k potřebným léčivým přípravkům (zejm. jejich bezplatnost a faktická dostupnost) proto nevylučuje ani řešení, kdy některé přípravky mohou aplikovat jen specializovaná zařízení.
K účasti pojištěnců v řízení o stanovení maximální ceny a o stanovení výše a podmínek úhrady Ústavní soud uvádí, že základní právo na soudní ochranu pojištěncům nezaručuje i právo na účast na předmětném řízení. Řešení nabízené navrhovatelem (tzn. zrušení speciální úpravy účastenství a řešení účastenství podle správního řádu), by totiž ve svém důsledku znamenalo, že by byla vždy protiústavní každá zákonná úprava, která by vylučovala účast občanů ve správním řízení, jehož výsledek se může dotýkat jejich právní sféry. Je ostatně sporné, jakým způsobem by bylo i technicky proveditelné zajistit, kdo konkrétně by za tyto pojištěnce jednal.
4. U rámcových smluv navrhovateli nevadí, že se věcné plnění při poskytování hrazených služeb pojištěncům zajišťuje na základě smluv uzavíraných s jednotlivými poskytovateli, ale vytýká, že se tyto smlouvy musí řídit rámcovou smlouvou, která je výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci VZP a ostatních zdravotních pojišťoven a zástupci příslušných profesních sdružení poskytovatelů. Ministerstvo zdravotnictví přitom vykonává určitou supervizi, protože nedojde-li k dohodě o obsahu rámcové smlouvy anebo tato smlouva odporuje právním předpisům nebo veřejnému zájmu, stanoví její obsah vyhláškou přímo.
Argumentace navrhovatele však není příliš konzistentní. Označuje totiž institut dohodovacího řízení za rozporný se základními principy demokratického právního státu a vytýká mu korporativistickou povahu; nesouhlasí však ani s možností ministerstva nerespektovat výsledek dohodovacího řízení a vydat rámcovou smlouvu formou vyhlášky v případě, kdy předložená rámcová smlouva odporuje veřejnému zájmu. Tím si ovšem do značné míry protiřečí.
Zpochybňuje-li navrhovatel neurčitý právní pojem „veřejný zájem“, jedná se o zcela obvyklý pojem, jehož smyslem je při výkladu práva umožnit tento pojem „naplnit“ obsahem, odpovídajícím účelu dané právní regulace. V daném případě je tento pojem blíže vymezen zákonem, který pod něj řadí zájem na zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění.
Nesouhlasí-li navrhovatel s úpravou dohodovacího řízení a namítá-li, že se na něm nepodílí zástupci pojištěnců, odkazuje Ústavní soud na nález sp. zn. Pl. ÚS 21/15, kde zdůraznil, že z práva občanů podílet se na správě veřejných věcí nevyplývá právo pojištěnců volit členy správních a dozorčích rad zaměstnaneckých pojišťoven. Nemůže být tedy protiústavní ani zákonná úprava, která nezaručuje účast na dohodovacím řízení zástupcům pojištěnců.
Považuje-li navrhovatel úpravu dohodovacího řízení za překonanou a navrhuje „standardní nástroje smluvního práva a hospodářské soutěže“, uvádí Ústavní soud, že toto řešení musí být případně přijato až v rámci řádného politického a legislativního procesu. Navrhovatel je politický aktér a je na něm, aby usiloval o změnu stanoveným postupem, nikoliv za pomoci Ústavního soudu, kterému nepřísluší poměřovat vhodnost možných legislativních řešení.
5. Protiústavnost seznamu výkonů s bodovými hodnotami spatřuje navrhovatel v tom, že není zřejmé, pro koho je seznam výkonů závazný a zpochybňuje nezařazení některých výkonů do něj. Současně sice považuje složení pracovní skupiny k seznamu zdravotních výkonů za projev korporativismu a § 17b odst. 4 ZVZP údajně zakládá protiústavní libovůli ministra při jmenování a odvolávání, toto ustanovení ale petitem návrhu nenapadá a nedává tak Ústavnímu soudu možnost je přezkoumat.
K tvrzení, že § 17 odst. 4 ZVZP představuje podobný problém, jaký byl řešen v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 36/05, Ústavní soud uvádí, že nyní posuzovaná věc je odlišná a daleko případněji na ni dopadají závěry obsažené v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08. Za podstatnou totiž Ústavní soud považuje okolnost, že § 17 odst. 4 ZVZP zakotvuje stanovení seznamu zdravotních výkonů formou vyhlášky, tzn. normativního a nikoliv individuálního právního aktu, a není proto postiženo protiústavním deficitem.
K okolnosti, že poskytovatel a zdravotní pojišťovna si mohou dohodnout jiný způsob vykazování, se Ústavní soud vyjádřil v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 5/15 a i nadále proto považuje za ústavně souladný zákonem předvídaný mechanismus spočívající v seznamu zdravotních výkonů daném podzákonným právním předpisem na základě výslovného zákonného zmocnění se současnou možností dohodnout jiný způsob vykazování. Na straně jedné je totiž zachována jeho předvídatelnost a právní jistotu a na straně druhé dává prostor pro zohlednění aktuálního stavu medicínského poznání a potřeb praxe.
Poukazuje-li navrhovatel na nedostatečnou regulaci hrazených výkonů (některé výkony jsou lege artis a přesto nejsou zařazeny do seznamu), je to již problém nikoliv zákonné úpravy, nýbrž její praktické realizace. I na tento případ proto dopadá povinnost ústavně konformního výkladu.
6. Úhradová vyhláška. Rovněž námitky zpochybňující okruh účastníků dohodovacího řízení, dominantní úhradový mechanismus tzv. kapitační platby a limitaci výdajů pro poskytovatele zdravotní péče představují věcnou polemiku s vhodností stávajícího modelu, což však nemůže být referenčním kritériem hodnocení ústavnosti. Byť proto proces vydávání úhradové vyhlášky má dopad do právní sféry poskytovatelů zdravotních služeb, pojišťoven a zejména pojištěnců a zákonná úprava tohoto procesu by mohla být nepochybně odlišná (a možná i kvalitnější), není úkolem Ústavního soudu pozitivně formulovat jinou právní úpravu. Otázkou zákonné úpravy úhradových vyhlášek se ostatně Ústavní soud v minulosti již opakovaně zabýval a mechanismus jejich přípravy a fungování akceptoval jako ústavně souladný. Byť sice několikrát zrušil konkrétní úhradovou vyhlášku, jejich samotný mechanismus nezpochybnil a akceptoval tak podstatu a logiku napadeného zákonného ustanovení (i jeho ústavní souladnost) a pouze hodnotil, zda v konkrétním případě úhradová vyhláška nevyvolává protiústavní důsledky. Od tohoto východiska Ústavní soud neshledal důvod jakkoliv se odchýlit ani v nyní posuzované věci. Námitky navrhovatele proto ve své podstatě představují spíše podněty de lege ferenda a ve skutečnosti ani nebrojí proti obsahu napadeného § 17 odst. 5 ZVZP, nýbrž proti obsahu konkrétních úhradových vyhlášek, vydávaných na jeho základě.
Ústavní soud nepopírá argument navrhovatele, že úhradová vyhláška nemůže zkrátit nárok pojištěnce na hrazenou péči, která je definována přímo zákonem. Jeho logickým důsledkem je však nedůvodnost podaného návrhu, založeného právě na praktických problémech a deficitech při aplikaci § 17 odst. 5 ZVZP, nikoliv však na jeho protiústavnosti. Samotné toto ustanovení totiž rozsah nároku pojištěnce na hrazenou péči nijak bezprostředně neomezuje. Nastala-li by skutečně situace, které se navrhovatel obává (odepření odpovídající lékařské péče), pak je namístě v konkrétním případě hledat určení ceny v situaci, kdy se pojišťovna a poskytovatel na této ceně nedohodnou, přičemž jsou zároveň služby hrazeny ze zdravotního pojištění, a to prostřednictvím obecných soudů. Zrušení některých částí vyhlášky „jen“ z toho důvodu, že v konkrétním případě mohou vyvolat protiústavní dopady, však není přiměřeným řešením. Žádný podzákonný předpis totiž nemůže negovat nárok založený přímo zákonem (a opírající se o čl. 31 Listiny). Ústavní soud proto odkazuje na § 13 ZVZP, které zaručuje právo pojištěnce na hrazení zdravotních služeb poskytnutých s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud odpovídají jeho zdravotnímu stavu a sledovanému účelu, jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o jejich účinnosti. Účinného domáhání se tohoto práva nemůže zabránit ani úhradová vyhláška.
7. Rovněž v případě individuálního úhradového dodatku Ústavní soud uvádí, že důvodem zrušení zákonného ustanovení nemůže být „pouhé“ riziko jeho zneužití, nýbrž jeho protiústavnost. Existuje přitom několik možností kontroly, jež by měly zaručovat, že zdravotní pojišťovny budou plnit svoji zákonnou povinnost nakládat se svěřenými veřejnými prostředky hospodárně, efektivně a účelně. Každá odchylka od „centrálně“ stanoveného režimu úhrad proto musí být objektivně zdůvodněna (např. lokálním zvýšením nabízených úhrad jsou poskytovatelé motivováni k přesunu svého podnikání do některých regionů). Argumentace navrhovatele je přitom nesourodá, protože zpochybňuje ústavnost jak samotného vydávání úhradové vyhlášky, tak i možnost se od ní odchýlit. Napadené ustanovení přitom umožňuje pojišťovnám pružně řešit situace, kdy během roku u poskytovatele dojde k vyčerpání regulovaných limitů, což by ohrozilo místní nebo časovou dostupnost hrazených služeb, kterou je pojišťovna povinna zajistit. Smyslem tohoto opatření je proto navýšit individuálním úhradovým ujednáním tyto limity tak, aby k omezení hrazených služeb nedošlo.
Závěrem Ústavní soud uvádí, že s ohledem na petit a odůvodnění podaného návrhu posuzoval ústavnost a zákonnost celkové koncepce právní úpravy financování poskytování zdravotní péče, jak je zakotvena v napadených ustanoveních předpisů zdravotnického práva. To, že tuto právní úpravu neshledal neústavní, nicméně neznamená, že účastníci právních vztahů jsou zbaveni prostředků právní ochrany pro případ, že při výkladu a aplikaci těchto ustanovení dojde k protiprávnosti. Zamítnutí návrhu proto nevylučuje, že v jiných případech a s jinou právní argumentací každé z napadených (ale i ostatních souvisejících) ustanovení může být podrobeno přezkumu Ústavním soudem. Stejně tak tento nález nevylučuje, že při postupu a rozhodování podle těchto ustanovení, která nyní v přezkumu ústavnosti a zákonnosti obstála, nedojde při vydávání různých aktů aplikace práva k porušení práv účastníků jimi upravených vztahů. Není proto vyloučen ani přezkum prováděný Ústavním soudem tam, kde prostředky soudní a jiné právní ochrany nepovedou k cíli.
Text nálezu Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 49/18 je dostupný 
zde (538 KB, PDF).